- I nostri specialisti
- Chi siamo
Il poliambulatorio Medicina del Dolore è affiliato con il Centro di Riferimento Regionale per la Medicina e Terapia del Dolore
(Regione Veneto) Presidio Ospedaliero S. Maria Maddalena (RO).
L’equipe sanitaria di Medicina del Dolore è composta da figure professionali altamente specializzate che lavorano per rendere il percorso di cura del paziente il più agevole possibile.
La diagnosi, la terapia e la presa in carico del paziente con dolore richiedono una gestione interdisciplinare: per questo motivo l’equipe Medicina del Dolore è composta da diversi specialisti.
- Dove siamo
Via Montefeltro 66
- Le nostre prestazioni sanitarie
Procedure Ambulatoriali
- Visita algologica
- Terapia infiltrativa ecoguidata
- Radiofrequenza pulsata periferica
- Ozonoterapia
- Denervazione dei nervi genicolati con fenolo
- Fisioterapia e terapia manuale
- Riabilitazione Pre e Post Chirurgica
- Visita Neurochirurgica
- Visita Ortopedica
- Visita Neurologica
- Visita Gastroenterologica
- Visita Reumatologica
- Visita Psicologica
- Valutazione Nutrizionale
Procedure Chirurgiche
(non effettuate presso il Poliambulatorio Medicina del Dolore, ma presso il Centro di Riferimento Regionale per la Medicina e Terapia del Dolore (Regione Veneto) della Casa di Cura Santa Maria Maddalena.
In alternativa è possibile il ricovero in libera professione presso la casa di cura Villa Laura a Bologna.
- Peridurolisi
- Terapia Peridurale
- Epidurolisi con palloncino: tecnica ZiNeu
- Discolisi con ozono
- Radiofrequenza continua
- Radiofrequenza pulsata periferica
- Radiofrequenza pulsata centrale
- Crioanalgesia
- Decompressione discale
- Neurolisi chimica
- Neuromodulazione elettrica
- Neuromodulazione farmacologica per via spinale
- Blocco del simpatico
Esami Strumentali
- Ecografia Muscoloscheletrica
- Elettromiografia
- Q-Sense
- Potenziali Evocati
- Breath test per intolleranza al lattosio e ricerca di disbiosi
- Analisi del microbiota intestinale
- Breath test per la ricerca dell’Helicobacter Pylori
Quadri clinici
Ernia del Disco
Con il termine ernia del disco si intende una fuoriuscita del materiale che compone il disco intervertebrale, con conseguente infiammazione della radice nervosa vicina.
Si manifesta con dolore, localizzato nella zona in cui è presente l’ernia, ed irradiato agli arti, a seconda del decorso della radice nervosa interessata.
Il dolore può essere accompagnato da bruciori, formicolii, alterazioni della sensibilità e limitazioni funzionali; peggiora col movimento, la flessione della colonna, colpi di tosse.
Nella maggioranza dei casi questa patologia tende a una risoluzione spontanea nel tempo: di conseguenze la terapia (farmacologica e/o infiltrativa) è mirata ad accellerare questo processo naturale e ad alleviare il dolore.
Soltanto in presenza di deficit neurologici gravi si ricorre alla chirurgia.
Failed Back Surgery Sindrome
Ogni anno in Europa più di 500.000 persone vengono sottoposte ad intervento chirurgico alla colonna vertebrale e, se nella maggior parte dei casi l’intervento allevia il dolore, una discreta percentuale di pazienti continua a soffrire di dolore dopo il recupero dell’intervento o, dopo un periodo di relativo benessere, ne lamenta la ricomparsa.
Con il termine Failed Back Surgery Sndrome (FBSS) o sindrome da fallimento chirurgico si intende proprio quella condizione caratterizzata da un dolore che persiste dopo chirurgia vertebrale e in Italia colpisce tra il 10 e il 40% delle persone sottoposte a chirurgia del tratto lombare della colonna, in pari misura uomini e donne e interessa generalmente pazienti relativamente giovani.
Nel complesso si possono distinguere:
- cause preesistenti all’intervento (sindrome delle faccette, da instabilità vertebrale, sindrome miofasciale)
- cause non rimosse dall’intervento (frammenti erniari)
- cause indotte dall’intervento stesso (aracnoidite spinale, fibrosi peridurale, traumatismo delle radici nervose, distrofia simpatico riflessa).
Chi soffre di FBSS è una persona con dolore (lombare, rachideo e radicolare irradiato ad uno o più arti), disabilità, disturbi dell’umore, del sonno, dell’appetito, riduzione della libido, rallentamento psicomotorio.
Dal momento che si tratta di una sindrome complessa, la soluzione del problema nel suo insieme è di difficile impostazione: la terapia farmacologica da sola risulta spesso insufficiente e prima di ricorrere a trattamenti di secondo o terzo livello con l’impianto di dispositivi permanenti, si può ricorrere a metodiche infiltrative; la terapia psicologica può utilmente integrarsi nel percorso di cura.
Lombalgia e Lombosciatalgia
Con il termine lombalgia (o low back pain) intendiamo un dolore avvertito nel tratto lombare o sacrale della colonna vertebrale: quando tale dolore si estende anche ad uno o ad entrambi gli arti inferiori si parla allora di lombosciatalgia.
Entrambi i termini indicano soltanto i distretti corporei in cui si manifesta il dolore senza indicarne le cause.
La lombalgia è una condizione piuttosto comune che nel 90% dei casi recede spontaneamente in 4-6 settimane.
Tra le possibili cause meccaniche troviamo:
- l’artrosi delle articolazioni zigoapofisarie (articolazioni tra le vertebre)
- l’artrosi dell’articolazione sacroiliaca
- la stenosi vertebrale
- fratture vertebrali
- spasmi muscolari
- tutto il capitolo della patologia discale, dalla semplice degenerazione, al franco quadro di ernia discale.
Meno frequentemente, alla base di una lombosciatalgia possono esserci cause non meccaniche come tumori, ematomi, infezioni, e cause di dolore riferito che non ha cioè origine dalla schiena (aneurismi dell’aorta, colecistiti, pancreatiti, coliche renali, endometriosi, prostatiti).
Una volta fatta una precisa diagnosi, si potranno attuare le terapie più appropriate in base alla causa della lombalgia (lombosciatalgia), al quadro clinico e seguendo una scala graduale di invasività.
Tra le terapie non interventistiche troviamo quella farmacologica, riabilitativa, cognitivo-comportamentale e tecniche di rilassamento.
Quando è necessario intervenire, gli strumenti a disposizione sono infiltrazioni eco e radio-guidate, metodiche intradiscali, trattamenti a radiofrequenza pulsata, termorizotomia delle faccette, tecniche di neurostimolazione elettrica e farmacologica.
In casi selezionati può essere necessario ricorrere alla chirurgia vertebrale “tradizionale”, con interventi di decompressione, laminectomia, stabilizzazioni.
Sindrome delle faccette articolari
Con questo termine si intende la condizione dolorosa dovuta alla degenerazione artrosica delle articolazioni tra le vertebre (faccette), in particolare quelle lombosacrali.
Si manifesta con:
- dolore in sede lombare, approssimativamente sopra le articolazioni interessate
- dolorabilità lombare alla pressione sulle faccette
- provocabilità del dolore con i movimenti di estensione e rotazione del tronco verso il lato affetto e miglioramento con la flessione
- aggravamento del dolore col mantenimento della posizione eretta e seduta per tempi più o meno lunghi e miglioramento con il riposo a letto
- rigidità della colonna
Le tecniche infiltrative (eco e radio-guidate) e di denervazione (termorizotomia) rappresentano la terapia più efficace e dai benefici più duraturi; i farmaci antidolorifici possono essere un ulteriore aiuto nell’alleviare il dolore.
Stenosi del canale vertebrale
La stenosi (restringimento) del canale vertebrale è quella condizione congenita ma più frequentemente acquisita, in cui il canale che contiene il midollo e le radici nervose sono più stretti del normale: con l’invecchiamento infatti il canale spinale e le strutture vertebrali possono subire modificazioni degenerative o essere interessate da processi fibrotici post-chirurgici.
Il dolore in regione lombare è un sintomo precoce ma anche molto aspecifico; poi gradualmente a questo dolore, si possono associare sintomi correlati all’interessamento di una o più radici nervose con deficit sensitivi o motori agli arti inferiori.
Il sintomo più importante e caratteristico è la claudicatio neurogena che costringe la persona a fermarsi dopo un certo numero di metri di cammino per la comparsa di dolore alle gambe che scompare o diminuisce col riposo e la posizione seduta.
La terapia può essere farmacologica in fase precoce, sia attraverso l’utilizzo di medicinali che mediante infiltrazioni eco e radioguidate, con l’avanzare del disturbo possono rendersi necessari trattamenti chirurgici mini-invasivi, fino all’impianto di dispositivi permanenti per il controllo del dolore.
Cervicalgia e Cervicobrachialgia
La cervicalgia è una condizione di dolore che interessa il tratto cervicale della colonna vertebrale.
Il dolore quasi sempre si accompagna a sintomi secondari quali tensione ed affaticamento muscolare, intorpidimento e formicolio, debolezza al braccio ed alla mano, ma è anche possibile che si presentino cefalea, vertigini e nausea.
Quando il dolore interessa anche uno od entrambi gli arti superiori si parla di cervicobrachialgia.
Le cause in grado di scatenare una cervicalgia sono numerose ed assai eterogenee.
Postura scorretta, stress, colpi di freddo, possono indurre quadri di tensione ed affaticamento muscolare accompagnati da limitazione funzionale.
Forme di dolore al collo più intense e severe si configurano invece quando all’origine dei sintomi ci sono alterazioni delle strutture ossee e cartilaginee: ciò avviene in presenza di colpi di frusta, degenerazioni discali, ernie, osteoartrite, pregresse lesioni traumatiche.
Per quanto riguarda la terapia, essa varierà a seconda delle cause della cervicalgia e sarà commisurata alla gravità del quadro clinico.
Farmaci, fisioterapia e tecniche di rilassamento, sono alcune delle terapie non interventistiche attuabili, ma quando occorre è possibile ricorrere ad infiltrazioni eco e radioguidate, radiofrequenza pulsata, neuro modulazione elettrica e farmacologica.
Quando è necessario, in presenza di segnali di allarme (improvvisi deficit di forza, disturbi sfinterici…) o di fronte a completi fallimenti terapeutici, si ricorre alla chirurgia tradizionale.
Patologia dell’articolazione sacro-iliaca
Si tratta di un dolore localizzato nella zona sacroiliaca, spesso riferito come dolore lombare, ai glutei o in corrispondenza della parte superiore e posteriore delle cosce.
Le cause possono essere l’instabilità dell’articolazione, un trauma, l’infiammazione o la degenerazione artrosica dell’articolazione.
La terapia d’elezione è quella infiltrativa eco e radio-guidata e di denervazione.
Sindrome del piriforme
Con questa definizione si indica un disturbo doloroso che compare quando il muscolo piriforme, che unisce la superficie interna dell’osso sacro al femore, comprime il nervo sciatico che nel suo decorso si trova a passare vicino al muscolo e a volte addirittura al suo interno: il muscolo piriforme in seguito a traumi, eccessivo sforzo, inattività dei muscoli glutei, miositi, interventi all’anca, può andare incontro a contrattura con conseguente infiammazione del nervo sciatico.
La sindrome del piriforme si presenta con un dolore profondo in regione glutea che aumenta alla palpazione e può distribuirsi lungo il decorso del nervo sciatico alla gamba, peggiora con la corsa o dopo stazionamento in posizione seduta per tempi prolungati, può associarsi a riduzione di sensibilità e di forza.
La terapia può essere farmacologica con l’impiego di antiinfiammatori, antidolorifici, miorilassanti, ed infiltrati va sotto guida ecografica, la ripresa dell’attività fisica deve essere graduale.
Dolore articolare
l dolore articolare è un fastidio o disagio che si avverte in una o più articolazioni del corpo, come ginocchia, gomiti, spalle, polsi, o anche piccole articolazioni delle dita.
Può essere causato da diverse condizioni, tra cui artrite, lesioni, infiammazione, usura dovuta all’invecchiamento, o malattie autoimmuni come il lupus. Il dolore può variare da lieve a intenso e può essere accompagnato da rigidità, gonfiore, e difficoltà di movimento. In alcuni casi, il dolore articolare può essere acuto e temporaneo, in altri può diventare cronico e durare a lungo.
Sindromi reumatiche
Le sindromi reumatiche sono un gruppo di disturbi che colpiscono le articolazioni, i muscoli, le ossa e i tessuti connettivi, spesso caratterizzati da dolore, infiammazione e rigidità. Questi disturbi possono essere causati da problemi autoimmuni, infiammazioni croniche o degenerazioni articolari.
Le principali sindromi reumatiche includono:
- Artrite reumatoide: una malattia autoimmune che causa infiammazione cronica delle articolazioni.
- Lupus: una malattia autoimmune che può colpire pelle, articolazioni, reni e altri organi.
- Spondilite anchilosante: un’infiammazione cronica che interessa principalmente la colonna vertebrale.
Sindrome di Sjögren: una malattia autoimmune che colpisce le ghiandole salivari e lacrimali, causando secchezza. - Fibromialgia: una sindrome caratterizzata da dolore diffuso nei muscoli e nelle articolazioni, accompagnato da stanchezza e problemi di sonno.
Le sindromi reumatiche possono variare in gravità e coinvolgono spesso trattamenti a lungo termine per gestire i sintomi.
Artrosi
Lesioni articolari acute e croniche
Sindrome da impingement
Conflitto articolare, come nella spalla o nell’anca, in cui strutture anatomiche si comprimono, causando dolore e limitazioni nei movimenti.
Spondiloartriti
Gruppo di malattie infiammatorie, tra cui la spondilite anchilosante, che colpiscono la colonna vertebrale e le articolazioni sacroiliache.
Tendiniti e borsiti
Fibromialgia
Sindrome caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso e affaticamento, spesso trattata con approcci interdisciplinari.
Sindrome del tunnel carpale
Compressione del nervo mediano nel polso, che causa dolore e formicolio alla mano e alle dita.
Diagnosi e Terapie
Terapia infiltrativa ecoguidata
Con il termine “infiltrazione” si intende l’iniezione di farmaci e molecole attive in corrispondenza o nelle immediate vicinanze delle strutture interessate dal processo patologico e dalle quali origina il dolore (radici nervose, faccette articolari tra le vertebre, muscoli, strutture nervose …).
Per massimizzare l’efficacia dei farmaci impiegati, sempre meno spazio oggi è lasciato alle tecniche “alla cieca”, ma si utilizza il supporto ecografico grazie al quale è possibile visualizzare le componenti anatomiche della colonna vertebrale.
I farmaci comunemente usati nella terapia infiltrativa ecoguidata del rachide sono: cortisonici, anestetici locali e ozono.
Per limitare il rischio di sanguinamenti ed ematomi, viene richiesto al paziente di interrompere eventuali terapie anticoagulanti 1 settimana prima della procedura.
Le infiltrazioni ecoguidate vengono fatte con materiale monouso e seguendo le norme di sterilità.
Il paziente viene fatto stendere sul lettino in una posizione che faciliti l’accesso alla struttura bersaglio (prono o sul fianco) e, dopo una iniezione di anestetico locale, si procede all’infiltrazione vera e propria.
Durante tutta la procedura vengono costantemente monitorati frequenza cardiaca e quantità di ossigeno nel sangue.
Una volta terminata l’infiltrazione ecoguidata, e dopo essersi accertati che il paziente stia bene, non abbia formicolii o deficit di forza (possibili effetti dell’anestetico locale che scompaiono in pochi minuti), questi può alzarsi e tornare a casa, dove riprenderà le sue normali abitudini evitando magari di eccedere con l’attività fisica.
Nelle ore successive e per qualche giorno dopo l’infiltrazione è possibile, anche se non frequente, avvertire un dolore nel sito dell’iniezione dovuto al traumatismo dell’ago attraverso i tessuti e presentare un piccolo ematoma.
Subito dopo l’infiltrazione non è raro che si avverta una immediata attenuazione del dolore: questo effetto è transitorio e dovuto all’anestetico locale, mentre il beneficio vero e proprio è possibile sopraggiunga anche dopo 24-48 ore, nel caso si abbia utilizzato un cortisone a lento rilascio.
Una menzione a parte merita la terapia infiltrativa per via peridurale selettiva.
In casi selezionati, infatti, può trovare indicazione la somministrazione di farmaci (anestetici locali e cortisonici) all’interno dello spazio peridurale in corrispondenza dell’origine della radice nervosa infiammata.
Terapia interventistica rx-guidata
Con la dicitura terapia interventistica rx-guidata intendiamo una serie di interventi mini-invasivi con cui, attraverso sofisticati strumenti, si influenzano i centri del dolore o la sede di origine del dolore.
La decompressione discale meccanica mini-invasiva e la discolisi, la denervazione delle articolazioni posteriori della colonna e le terapie per via epidurale come la neuromodulazione elettrica, la radio frequenza pulsata centrale e la peridurolisi elettroguidata, sono tecniche che rappresentano l’ultima frontiera della medicina del dolore.
Anche se poco invasivi e con basso impatto sul paziente, questi sono interventi a tutti gli effetti, che vengono eseguiti in sala operatoria in anestesia locale e meritano pertanto un regime di ricovero.
Procedure chirurgiche
Nell’eventualità in cui la terapia chirurgica o microchirurgica sia la scelta necessaria, il neurochirurgo dello Spine Center proporrà il miglior intervento in base al tipo di problematica: dalla decompressione microchirurgica, all’utilizzo di distanziatori vertebrali.
Di seguito alcuni esempi di chirurgia vertebrale:
Protesi discale
In alcuni casi selezionati è possibile, rimosso microchirurgicamente il disco intervertebrale patologico (ed erniato), sostituire lo stesso disco con un disco “meccanico” artificiale, in modo da preservare il movimento delle vertebre.
Stabilizzazione vertebrale
In casi biomeccanicamente “instabili”, alla rimozione microchirurgica del disco intervertebrale patologico(ed erniato), segue una “stabilizzazione” vertebrale mediante sistemi con placche e viti in titanio o con “gabbie”. In altri casi la collocazione e la consistenza dell’ernia discale sono tali da richiedere un approccio più invasivo e multidisciplinare, “toracotomico”, attraverso la gabbia toracica, grazie alla collaborazione con il chirurgo toracico
In casi attentamente selezionati, se presente una instabilità vertebrale “minore” (per patologia artrosica), è possibile stabilizzare le vertebre mediante sistemi in titanio meno invasivi rispetto ai classici sistemi con viti e barre (Stabilizzazione rigida interspinosa)
Laminoplastica cervicale
n casi di restringimento del canale midollare cervicale, per patologia artrosica, è possibile ampliare questo canale e “dare spazio” al midollo senza “destabilizzare” le vertebre, creando una “porta aperta”(“open door”) senza asportare l’osso.
Chirurgia lombosacrale percutanea
In casi selezionati è possibile posizionare elementi protesici vertebrali per via percutanea, anche a paziente sveglio: seguono esempi di posizionamento di viti percutanee “dinamiche” per assistere un disco intervertebrale patologico (senza sostituirlo).
Spaziatori intersomatici
In alcuni casi, è possibile sostituire in disco intervertebrale patologico per via miniinvasiva posteriore, mediante “spessori” in titanio che “rigidamente” sostengono le vertebre private del proprio disco.
Decompressione lombare microchirurgica e stabilizzazione peduncolare dinamica
In alcuni casi, la patologia artosica può danneggiare parzialmente il disco intervertebrale, provocando lombalgia cronica e ribelle a qualunque trattamento: è possibile “assistere” il disco patologico nel suo movimento naturale, con viti e barre dinamiche.
Terapia farmacologica
Un trattamento farmacologico ben condotto può essere il punto di partenza di ogni percorso algologico. Esso va impostato però sulla base di un preciso inquadramento patogenetico e non su una sequenza di potenza analgesica del farmaco.
Si potranno così usare FANS, cortisonici, miorilassanti, oppioidi, stabilizzatori di membrana, antidepressivi ma solo dopo aver identificato il tipo di dolore che stiamo trattando (per esempio se è nocicettivo o neuropatico) dal momento che non tutti i dolori rispondono alle stesse sostanze.
Va inoltre valutato il fattore temporale, poiché in presenza per esempio di dolore persistente o cronico piuttosto che acuto, oltre alla scelta del farmaco, potrebbe cambiare la via di somministrazione dello stesso.
Fondamentale è ovviamente tenere presenti le interazioni che ogni farmaco può avere con quelli già assunti dai pazienti e comunicare loro eventuali attenzioni da prestare nel corso di determinate terapie farmacologiche (assunzione di alcolici, controllo glicemico, necessità di gastroprotezione…), valutare caratteristiche proprie di ogni individuo quali anche professione ed età, proprio alla luce delle profonde modifiche che alcune sostanze possono provocare nell’assetto immuno-endocrino dell’organismo.
Utilizzando farmaci adeguati al tipo di dolore si riesce quindi ad ottenere una terapia ritagliata ad hoc, con il miglior profilo tra effetti benefici ed effetti avversi.
Metodiche intradiscali
Con il termine “metodiche intradiscali” si indicano quelle procedure che hanno come bersaglio i dischi intervertebrali e come scopo quello di indurre una diminuzione della pressione che questi esercitano sui nervi responsabili della trasmissione del dolore.
Nello specifico la discolisi con ozono consiste nella somministrazione di ozono a livello dei dischi intervertebrali: questo, grazie alla sua azione di tipo antiinfiammatorio e disidratante, agisce provocando una diminuzione del volume e della pressione intradiscali, con conseguente riduzione dell’infiammazione discogena e risoluzione del dolore.
La decompressione discale meccanica, invece, è la procedura di asportazione di materiale dal nucleo polposo dei dischi intervertebrali che, provocando una riduzione della pressione intradiscale, induce un calo della pressione sulle radici nervose e conseguente scomparsa del dolore.
Entrambe le metodiche, miniinvasive e di simile esecuzione, vengono effettuate in sala operatoria, sotto controllo radiologico ed in anestesia locale.
Al momento del ricovero il paziente viene sottoposto ad esami ematici, di laboratorio ed elettrocardiogramma: in caso esso stia assumendo al domicilio una terapia antiaggregante o anticoagulante, questa sarà stata interrotta una settimana prima ed eventualmente sostituita con una eparinica sottocutanea.
Essendo entrambe le procedure un atto chirurgico a tutti gli effetti, esse sono eseguite ponendo adeguata cura alla sterilità ed alla disinfezione, e durante lo svolgimento viene garantito un accesso venoso, nonché il monitoraggio della frequenza cardiaca e della saturazione dell’ossigeno.
Il paziente viene posizionato sul letto chirurgico curvo in posizione prona: in seguito ad anestesia locale, viene posizionato l’ago a livello del disco intervertebrale e, dopo averne accertato la posizione esatta mediante l’amplificatore di brillanza, si inietta la miscela di ossigeno-ozono in caso di discolisi o si procede all’inserimento della sonda per la rimozione del materiale del nucleo polposo se si sta eseguendo la decompressione discale.
Entrambe le metodiche richiedono pochi minuti, trascorsi i quali il paziente viene trasferito sulla barella e quindi riportato in reparto.
Il beneficio verrà avvertito con gradualità dal primo giorno postoperatorio fino al trentesimo.
Per i primi 20 giorni il paziente dovrà indossare un bustino di tipo A con stecche.
Peridurolisi elettroguidata
Con il termine peridurolisi (o lisi delle aderenze per via peridurale) intendiamo la procedura di somministrazione di una miscela di farmaci (mix di ialuronidasi, cortisone a lento rilascio, anestetico locale e soluzione fisiologica) nello spazio peridurale, al fine di ottenere uno “sbrigliamento” della o delle radici nervose compresse in seguito ad un pregresso intervento sul rachide o da aderenze formatesi in seguito a patologie infiammatorie o degenerative (ernie discali, stenosi…).
Le aderenze cicatriziali contribuiscono infatti al mantenimento del dolore radicolare, stirando o comprimendo le radici nervose.
La procedura si svolge in sala operatoria con tecnica sterile e sotto controllo radiografico con il paziente posizionato prono sul letto curvo.
In seguito ad anestesia locale, viene posizionato l’apposito ago a livello dello iato sacrale, attraverso il quale viene fatto quindi passare il catetere che servirà alla somministrazione dei farmaci.
Per essere sicuri di agire sulla radice causa di dolore, è possibile stimolarla elettricamente, così da far percepire al paziente un formicolio nella zona corrispondente.
Dopo la procedura il paziente viene spostato sulla barella e, in assenza di effetti avversi, viene riportato in reparto.
Il catetere è rimosso in terza giornata in modo da poter ripetere la somministrazione di ialuronidasi e cortisone altre due volte.
È possibile che il paziente avverta per qualche giorno un dolore nel punto di inserimento dell’ago, che andrà però ad attenuarsi spontaneamente.
Il beneficio della peridurolisi comparirà gradualmente dal giorno successivo all’intervento fino al trentesimo e si protrarrà a seconda della gravità del quadro clinico per 3-6 mesi.
La metodica potrà essere ripetuta dopo almeno tre mesi.
Per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento, in caso si stia assumendo terapia anticoagulante o antiaggregante, questa deve essere sospesa una settimana prima dell’intervento e sostituita, se necessario, da iniezioni sottocutanee di eparina.
Radiofrequenza Pulsata Centrale
La rimodulazione elettrica a radiofrequenza pulsata centrale è indicata in tutti quei casi in cui si rende necessario effettuare un trattamento a livello centrale (gangli delle radici sensitive) utilizzando l’approccio epidurale.
Tale metodica viene di solito effettuata in presenza di una sintomatologia dolorosa mono o pluriradicolare e monolaterale.
La procedura viene svolta sul paziente ricoverato, condotta in sala operatoria con tecnica sterile su paziente prono posizionato sul letto curvo.
Si porrà grande cura alla sterilità e disinfezione e durante l’intervento si monitoreranno i parametri vitali e si garantirà un accesso venoso.
Previa anestesia locale viene inserito l’ago nel punto di accesso: una volta individuato lo spazio peridurale si introduce il catetere e lo si indirizza sulla radice voluta.
Dopo aver effettuato prove di stimolazione elettrica che evocano nel paziente sensazioni simili a formicolii e calore, si eroga la corrente a radiofrequenza pulsata per alcuni minuti. In ultimo è possibile iniettare del mezzo di contrasto e dei farmaci quali cortisone e/o anestetico locale.
Si trasferisce quindi il paziente sulla barella e lo si conduce in reparto.
Nei primi giorni dopo il trattamento è possibile avvertire un transitorio incremento del dolore o dei sintomi avvertiti in sala operatoria durante la stimolazione.
Nell’arco dei successivi 30-40 giorni avverrà il pieno miglioramento con buona percentuale di attenuazione del dolore.
Un ulteriore miglioramento clinico potrà ottenersi in seguito alla ripetizione del trattamento di rimodulazione elettrica dopo 3-6 mesi.
Neuromodulazione elettrica
La neuromodulazione mediante stimolazione elettrica (SCS, cioè Spinal Cord Stimulation) consiste nell’invio di impulsi elettrici a basso voltaggio in grado di interferire sulla conduzione del dolore, attraverso l’utilizzo di sistemi impiantabili costituiti da elettrodi e generatori di impulsi (pacemaker) che vadano a stimolare i nervi periferici, il midollo e l’encefalo.
Tale metodica trova indicazione nel dolore neuropatico periferico come nelle lesioni di nervo, radice o plesso, da intrappolamento, trauma e lesioni post-chirurgiche, nelle radicolopatie croniche dovute ad ischemia, compressione, nelle sindromi dolorose da fallimento chirurgico, nella nevralgia post-herpetica, nelle Sindromi Dolorose Regionali Complesse (CRPS 1 e 2), ancora nel dolore anginoso e di origine vascolare.
L’intervento per il posizionamento dell’elettrocatetere viene eseguito in regime di ricovero, in sala operatoria e nel pieno rispetto delle norme di sterilità e disinfezione, garantendo un accesso venoso ed il monitoraggio dell’ECG nonché la saturazione dell’ossigeno.
Fondamentale il controllo della coagulazione: qualora il paziente assumesse al domicilio antiaggreganti o anticoagulanti, questi saranno stati interrotti una settimana prima ed eventualmente sostituiti da terapia eparinica sottocute.
Il paziente viene posizionato prono sul letto curvo, si inserisce l’ago e si procede all’anestesia locale: una volta individuato lo spazio epidurale si introduce l’elettrocatetere e lo si posiziona al livello adeguato in base alla zona interessata dal dolore. Ciò avviene sia grazie al controllo radiografico, che alla neurostimolazione sensitiva, la percezione cioè di un formicolio da parte del paziente in corrispondenza della regione dove viene avvertito il dolore.
Si passa quindi alla fase di fissaggio effettuando una incisione chirurgica e collegando l’elettrodo all’estensione provvisoria che viene tunnellizzata a lato; si sutura infine l’incisione.
Il paziente viene poi medicato, trasferito sulla barella e riportato in reparto dove dovrà restare a letto per 12-16 ore.
Una volta al domicilio comincia la fase di test, durante la quale un generatore esterno manterrà attiva la neurostimolazione.
Il paziente dovrà recarsi settimanalmente presso l’ambulatorio dove la ferita verrà medicata e saranno valutati la corretta stimolazione e l’effetto antalgico.
Se durante il periodo di prova (della durata di circa 30 giorni) si è verificata una attenuazione del dolore di oltre il 50%, recupero funzionale e miglioramento della qualità di vita e non si sono evidenziate complicanze, si programma l’intervento di posizionamento del neuro- pacemaker, procedura anch’essa eseguita durante un nuovo ricovero.
Il paziente viene posizionato in decubito prono sul lettino operatorio (vengono monitorati parametri vitali e posizionato un accesso venoso). Si procede all’incisione della cute, in anestesia locale, in corrispondenza dei raccordi di collegamento dell’elettrodo precedentemente impiantato per rimuovere i collegamenti esterni e sostituirli con un cavo di estensione elettrico sottocutaneo, che giunge fino alla tasca che verrà ricavata nella regione glutea.
In questa tasca, confezionata in anestesia locale, viene alloggiato il pacemaker collegato al cavo sottocutaneo.
Dopo aver eseguito dei test di stimolazione al fine di controllare il corretto funzionamento del sistema, si procede a suturare le incisioni chirurgiche.
Una volta medicato, il paziente sarà trasportato con la barella in reparto.
Il generatore di impulsi andrà incontro ad esaurimento in un arco di tempo variabile indicativamente dai 2 ai 4 anni e dovrà quindi essere sostituito durante un intervento chirurgico piuttosto rapido che prevede l’incisione della tasca in cui è alloggiato il neuro-pacemaker, la sua sostituzione con uno nuovo e la sutura.
Il paziente dovrà continuare ad avvertire il formicolio come indice del funzionamento dell’elettrostimolatore: ciò non dovrà essere di una intensità tale da risultare fastidioso e potrà non essere sempre costante ma variabile in base alle posizioni assunte.
Neuromodulazione farmacologica
Il posizionamento di un catetere nello spazio epidurale e la sua permanenza per un determinato periodo ci permette di attuare, tramite la somministrazione di farmaci (anestetico locale e morfina), una vera e propria neuromodulazione che avviene attraverso un’azione selettiva sulle radici nervose responsabili del dolore e il coinvolgimento di strutture attive nel dolore sia neuropatico che infiammatorio persistente.
Un aspetto fondamentale di questa terapia è quello di permettere al paziente di fare riabilitazione attiva in analgesia: nei pazienti in fase di riabilitazione è molto frequente infatti che il dolore provochi un ritardo, se non una interruzione, del processo riabilitativo stesso.
Il paziente in cui si riesce a controllare il dolore si avvia invece più volentieri ad un programma fisioterapico: riesce a svolgerlo e a portarlo a termine correttamente, così da trarne beneficio sia nell’immediato, grazie alla ripresa funzionale, che nel lungo periodo tramite l’apprendimento di esercizi e comportamenti che contribuiscano, anche una volta rimosso il catetere, a mantenere controllata la sintomatologia algica.
L’intervento per il posizionamento del catetere peridurale avviene in regime di ricovero dopo aver eseguito ECG ed esami ematici per controllare in particolare la coagulazione. In caso il paziente assumesse farmaci antiaggreganti o anticoagulanti, questi saranno stati sospesi una settimana prima ed eventualmente sostituiti da iniezioni sottocutanee di eparina.
Dal punto di vista pratico in sala operatoria il paziente viene posizionato prono sul lettino curvo e, previa anestesia della cute, si procede all’inserimento sotto controllo radiografico dell’ago nello spazio peridurale e quindi del catetere.
Ciò avverrà a livello dorsale o cervicale, a seconda del distretto interessato dal dolore.
Il catetere (tubicino molto sottile e morbido), viene infine fissato tramite un punto alla cute, appoggiato sulla pelle e coperto con un cerotto, mentre all’estremità libera viene posizionato un filtro che permette l’iniezione del farmaco.
Una volta terminata la procedura il paziente viene trasferito sulla barella e quindi ricondotto in reparto.
Come per tutte le procedure chirurgiche, nel corso dell’intervento viene posta adeguata cura alla sterilità e alla disinfezione e si garantiranno sul paziente un accesso venoso e il monitoraggio di frequenza cardiaca e saturazione dell’ossigeno.
Tornato al proprio domicilio il paziente sarà perfettamente in grado, grazie alle istruzioni ricevute, di somministrarsi il farmaco che gli sarà stato fornito. Si recherà inoltre ogni settimana in ambulatorio per la medicazione, il controllo del corretto funzionamento del catetere e la consegna di nuovo farmaco.
Dopo circa un mese il catetere verrà sfilato: per tutto questo tempo è necessario astenersi dal fare la doccia e da tutti quei comportamenti che potrebbero mettere a rischio di contaminazione la medicazione.
Il beneficio ottenuto da questo trattamento potrebbe limitarsi alla durata della terapia peridurale o protrarsi nei mesi successivi alla rimozione del catetere.
Se necessario, ove vi sia indicazione clinica, è possibile a distanza di 6 mesi-1 anno ripetere la procedura o indirizzarsi verso altre terapie.
Somministrazione continua di farmaci per via subaracnoidea
Questa tecnica di neuromodulazione farmacologica prevede l’utilizzo di cateteri impiantati a livello intratecale, collegati ad una pompa sottocutanea per la somministrazione continua di farmaci (morfina e/o anestetici o altri farmaci) direttamente a livello spinale.
L’utilizzo di questa metodica, che permette di ottenere una maggiore efficacia analgesica utilizzando bassi dosaggi di farmaco e quindi minori effetti collaterali, trova indicazione in quei pazienti che non rispondono alle tecniche di neuromodulazione elettrica, nè alla terapia per bocca, o nei quali la comparsa di importanti effetti collaterali ne impedisce l’impiego.
Di solito questa scelta terapeutica è riservata a pazienti con sintomatologia dolorosa molto severa che hanno risposto positivamente ad un precedente test farmacologico per via subaracnoidea.
La prima fase prevede appunto il posizionamento di un catetere nello spazio subaracnoideo per l’infusione di morfina a basse concentrazioni.
La procedura avviene in sala operatoria con tecnica sterile su paziente prono posizionato sul letto curvo e sotto controllo radiografico. Il catetere viene inserito mediante un apposito ago previa anestesia locale della cute e tunnellizzato lateralmente, appoggiato sulla pelle e coperto con un cerotto.
Durante l’intervento vengono garantiti un accesso venoso e il monitoraggio di frequenza cardiaca e saturazione dell’ossigeno.
Una volta accertate le condizioni del paziente, questi viene ricondotto in reparto dove si fermerà il tempo necessario (2-3 settimane) per portare a termine il test.
Nel caso in cui il paziente abbia ottenuto un sollievo di almeno il 50% del dolore e in seguito alla valutazione degli eventuali effetti avversi, si può procedere all’impianto di un nuovo catetere e di un serbatoio sottocutaneo per l’infusione del farmaco, nella porzione bassa e laterale della parete addominale.
La procedura viene di norma eseguita in anestesia locale e/o spinale con lieve sedazione generale, per dare il massimo conforto al paziente che sarà posizionato sul letto chirurgico in decubito laterale.
Essendo la metodica un atto chirurgico si porrà grande cura alla sterilità e alla disinfezione. Durante la procedura vengono garantiti un accesso venoso e il monitoraggio di frequenza cardiaca e saturazione dell’ossigeno.
L’ago viene inserito nel punto di accesso, dopo anestesia locale, fino allo spazio subaracnoideo: si inserisce quindi il catetere e se ne controlla in scopia la risalita all’interno del canale vertebrale sino al livello più opportuno.
Si confeziona poi una tasca sottocutanea di grandezza idonea a contenere la pompa, che viene caricata con la soluzione farmacologica prevista, posizionata nella tasca e collegata al catetere tunnellizzato sottocute fino alla tasca.
Si trasferisce quindi il paziente alla barella e, verificata l’assenza di effetti avversi, lo si riconduce in reparto.
A seconda della capienza del serbatoio, la pompa si svuoterà in 70-80 giorni: prima del previsto esaurimento, per evitare crisi di astinenza e riaccensione dei sintomi, il paziente dovrà recarsi al centro competente per la ricarica del sistema, che avverrà mediante la puntura di un repere sulla pompa dall’esterno e il rifornimento dei farmaci.
Protesi articolari
Chirurgia
- Protesi articolari: Sostituzione totale o parziale di articolazioni danneggiate, come anca, ginocchio, spalla o gomito, con protesi artificiali per migliorare la funzionalità e ridurre il dolore.
- Chirurgia ricostruttiva dei legamenti: Interventi per riparare o ricostruire legamenti danneggiati, come la ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA).
- Riparazione meniscale: Interventi chirurgici per trattare lesioni ai menischi del ginocchio.
- Osteotomia: Procedura che corregge deformità ossee o ridistribuisce il carico sulle articolazioni, solitamente in pazienti con artrosi precoce.
Terapia con PRP
(Plasma Ricco di Piastrine): Prelievo e trattamento del sangue del paziente per ottenere plasma ricco di piastrine, utilizzato per stimolare la rigenerazione tissutale nelle articolazioni e nei tendini danneggiati.
Terapia occupazionale
Approccio che aiuta i pazienti a gestire le attività quotidiane e migliorare la funzionalità nonostante le limitazioni articolari.
Fisioterapia
Programmi di esercizi personalizzati per migliorare forza, flessibilità e mobilità articolare. Include tecniche come mobilizzazioni articolari, rinforzo muscolare, e stretching.
Riabilitazione post-operatoria e post-traumatica
- Programmi riabilitativi personalizzati: Dopo un intervento chirurgico o un trauma articolare, vengono elaborati piani di riabilitazione per favorire il recupero funzionale. Questi includono fisioterapia, terapia occupazionale e talvolta idroterapia.
- Terapia del movimento (kinesiterapia): Utilizzo di esercizi specifici per migliorare l’equilibrio, la coordinazione e la resistenza muscolare, promuovendo la guarigione e prevenendo nuove lesioni.
- Idroterapia: Esercizi in acqua per ridurre il carico articolare e migliorare la mobilità senza stress eccessivi sulle articolazioni.
Supporto psicologico e gestione del dolore cronico
- Psicoterapia e consulenza: Per aiutare i pazienti a gestire lo stress e l’ansia associati a malattie articolari croniche.
- Terapie del dolore: Gestione interdisciplinare del dolore cronico attraverso farmaci, tecniche di rilassamento, agopuntura o terapie comportamentali.
Supporto nutrizionale
- Controllo del peso
- Dieta antinfiammatoria
- Piani alimentari
- Medicina del Dolore in Italia
Altre sedi ambulatoriali in Italia
Da 25 anni siamo presenti sul territorio italiano.
Domande frequenti
Cosa vuol dire malattia dolore?
Mi hanno detto che è necessario fare esami per confermare la diagnosi di dolore persistente e/o cronico. E’ corretto ?
Ho sentito parlare di farmaci oppiacei, o oppioidi… ma si tratta di morfina? E quali sono i rischi?
E’ giusto sopportare il dolore finché posso, per rinviare così l’uso di antidolorifici?
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Dott.ssa Valentina Paci
Aut. Num. 219368 del 17/11/2014
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